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Adret de Cornillac

Buis les Baronnies

Chalet Bazan Queyras

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Santé

Je déclare être informé des contre-indications au jeûne : amaigrissement extrême, troubles du comportement alimentaire (anorexie, boulimie), hyperthyroïdie décompensée, artériosclérose cérébrale sévère, insuffisance hépatique ou rénale sévère, grossesse ou allaitement, dépendances, ulcère de l’estomac ou du duodénum, insuffisance coronaire, décollement de la rétine, psychose, diabète de type 1, maladies tumorales.

Je confirme mes déclarations étant sincères et véritables et, dégage Jeûne et Randonnée Nicola Bolling de toute responsabilité à ce sujet. Je m’engage également à avertir tout changement de situation sur ma santé pouvant survenir avant le séjour.

J’ai bien pris connaissance des contre indications du jeûne ci-dessus.

Je ne suis pas sous traitement médical

Je suis sous traitement médical

Je suis sous traitement médical pour la pathologie suivante

Dans ce cas, je joins donc un certificat médical obligatoire attestant la possibilité du jeûne et de la marche.

Taille de fichier maximale : 2MB

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